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甘政辦發(fā)〔2017〕114號
各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府有關部門，中央在甘有關單位：
《甘肅省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。
甘肅省人民政府辦公廳
2017年6月30日
?。ù思_發(fā)布）
甘肅省防治慢性病中長期規(guī)劃
（2017—2025年）
慢性病的發(fā)生和流行與經(jīng)濟社會、生態(tài)環(huán)境、文化習俗和生活方式等因素密切相關，其影響因素的綜合性、復雜性決定了防治任務的長期性和艱巨性。為加強我省慢性病防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，努力全方位、全周期保障人民健康，提高人民健康水平，依據(jù)中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和國務院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》，結合我省實際，制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃背景
本規(guī)劃所稱慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。我省地處西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，但城鄉(xiāng)居民主要慢性病患病率已接近或超過全國平均水平，發(fā)病人數(shù)快速上升，防治形勢嚴峻，防治任務繁重。據(jù)我省慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：慢性病導致的死亡占總死亡的比例從1990年的72.6%上升至2015年的86.3%，慢性病導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%；2013年我省成人高血壓標化患病率為26.1%，略高于全國平均水平（25.2%）。糖尿病標化患病率為10.6%，高于全國平均水平（9.7%）。據(jù)估算，2013年我省有高血壓患者約550萬人，糖尿病患者約210萬人；2016年我省惡性腫瘤患者已高達66500人，發(fā)病率為256/10萬，并以每年2.17%的速度在遞增。慢性病病程長、流行廣、費用高、致殘及致死率高，已成為威脅我省居民健康的重要殺手，是群眾“因病致貧，因病返貧”的重要原因，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。
改革開放以來，我省經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人民生活不斷改善，群眾健康意識明顯提高，局部地區(qū)和慢病示范地區(qū)開展的工作已經(jīng)積累了一些成功經(jīng)驗，并初步形成了具有甘肅特色的慢性病防治策略和工作網(wǎng)絡，起到了很好的引領示范作用，為做好慢性病防治工作奠定了基礎。據(jù)調查，2013年我省城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率為45.8%，管理率為33.9%，規(guī)范管理率僅為7.9%，控制率為13%；糖尿病知曉率為43.5%，管理率為22.3%，規(guī)范管理率為26.9%，控制率為36%。我省慢性病防治工作仍面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，目前仍存在全社會對慢性病危害的嚴重性普遍認識不足、居民健康素養(yǎng)水平不高、對慢性病的知曉率和管理率仍然偏低的問題。政府主導、多部門合作、全社會參與的慢病防治工作機制尚未建立，慢性病防治網(wǎng)絡尚不健全，衛(wèi)生資源配置不合理，人才隊伍建設亟待加強。如何采取有效的慢性病防治策略和措施，提高群眾慢性病自我防治意識，形成群策群力、共同參與的防治局面，有效遏制慢性病快速增長的勢頭，是擺在我們面前的重要任務。
二、指導思想
全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，認真落實黨中央、國務院決策部署，圍繞統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調推進“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立和貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環(huán)境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質，降低高危人群發(fā)病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，實現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為推進健康中國建設發(fā)揮作用。
三、基本原則
（一）堅持統(tǒng)籌協(xié)調。統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，調動社會和個人參與防治的積極性，營造有利于慢性病防治的社會環(huán)境。
（二）堅持共建共享。倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，引導群眾形成健康的行為和生活方式。構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，將健康教育與健康促進貫穿于全生命周期，推動人人參與、人人盡力、人人享有。
（三）堅持預防為主。加強行為和環(huán)境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉變。加強醫(yī)防協(xié)同，堅持中西醫(yī)并重，為居民提供公平、可及、系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務。
?。ㄋ模﹫猿址诸愔笇?。堅持突出重點、分類指導、注重效果。根據(jù)不同地區(qū)、不同人群慢性病流行特征和防治需求，確定針對性的防治目標和策略，實施有效防治措施。充分發(fā)揮國家慢性病綜合防治示范區(qū)的典型引領作用，提升各地區(qū)慢性病防治水平。
四、規(guī)劃目標
到2020年，慢性病防治服務網(wǎng)絡、慢性病監(jiān)測與信息管理覆蓋率顯著提高，慢性病防治各項保障政策逐步完善，政府管理、監(jiān)督、指導和評價等職能有效落實。因慢性病導致的過早死亡率明顯降低，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低8%。到2025年，建成完善的慢性病綜合防治工作機制，慢性病危險因素得到有效控制，初步實現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低18%。提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔。
甘肅省慢性病防治中長期規(guī)劃（2017—2025年）主要指標
|
序號 |
主要指標 |
基線 |
2020年 |
2025年 |
屬性 |
|
1 |
心腦血管疾病死亡率（1/10萬） |
245/10萬 |
221/10萬 |
208/10萬 |
預期性 |
|
2 |
總體癌癥5年生存率（%） |
30% |
35% |
40% |
預期性 |
|
3 |
高發(fā)地區(qū)重點癌種早診率（%） |
50% |
55% |
60% |
預期性 |
|
4 |
70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率（1/10萬） |
30/10萬 |
27/10萬 |
25/10萬 |
預期性 |
|
5 |
40歲以上居民肺功能檢測率（%） |
7.1% |
15% |
25% |
預期性 |
|
6 |
高血壓患者管理人數(shù)（萬人） |
135 |
154 |
170 |
預期性 |
|
7 |
糖尿病患者管理人數(shù)（萬人） |
22 |
25 |
28 |
預期性 |
|
8 |
高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率（%） |
26.9% |
45% |
60% |
預期性 |
|
9 |
35歲以上居民年度血脂檢測率（%） |
19.4% |
25% |
30% |
預期性 |
|
10 |
65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率（%） |
45% |
65% |
80% |
預期性 |
|
11 |
居民健康素養(yǎng)水平（%） |
4.70% |
20% |
25% |
預期性 |
|
12 |
全民健康生活方式行動縣（區(qū)）覆蓋率（%） |
80% |
90% |
95% |
預期性 |
|
13 |
經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)（萬人） |
833 |
900 |
920 |
預期性 |
|
14 |
15歲以上人群吸煙率（%） |
29.5% |
25%以內(nèi) |
20%以內(nèi) |
預期性 |
|
15 |
人均每日食鹽攝入量（克） |
10.05克 |
9克以下 |
8.5克以下 |
預期性 |
|
16 |
慢性病綜合防治示范區(qū)覆蓋率（%） |
8% |
15% |
20% |
預期性 |
|
17 |
12歲以下兒童患齲率(%) |
25.3% |
23%以內(nèi) |
20%以內(nèi) |
預期性 |
|
18 |
慢性病及危險因素監(jiān)測覆蓋率（%） |
9% |
15%以上 |
25%以上 |
預期性 |
|
19 |
營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋率縣（市、區(qū)）（%） |
9% |
15%以上 |
25%以上 |
預期性 |
|
20 |
慢性病防治專業(yè)人員占各級疾控機構專業(yè)人員的比例（%） |
3% |
6%以上 |
10%以上 |
預期性 |
|
21 |
全人群死因監(jiān)測覆蓋全省的縣（市、區(qū)）比例（%） |
98% |
99%以上 |
100% |
預期性 |
五、策略與措施
?。ㄒ唬┘訌娦l(wèi)生宣傳和健康教育，提升全民健康素質。
1.開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立正確健康觀，深入推進全民健康生活方式行動。繼續(xù)推進“管理機構下基層、疾控機構進醫(yī)院、健康教育進家庭”疾病預防控制工作模式，充分利用計生專干深入基層開展慢病防治宣傳；充分利用大眾傳媒、新媒體，廣泛宣傳慢性病防治知識，將慢性病預防融于日常生活之中，走進家庭，促使人們自覺養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢性疾病的信息上報和登記工作，建立省級慢性病信息和知識權威發(fā)布平臺，定期發(fā)布健康核心信息，配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設立健康專欄，科學傳遞慢性病防治知識；各級工會、共青團、婦聯(lián)、科協(xié)、工商聯(lián)、老齡委和營養(yǎng)、心理健康、慢病防控等各類社會學術團體發(fā)揮各自優(yōu)勢，按照規(guī)范信息，有組織地開展公益宣傳和社會動員宣傳活動。
2.創(chuàng)新和豐富慢性病預防方式，貫徹零級預防理念，倡導健康文明的生活方式。學校、幼兒園普遍開展營養(yǎng)均衡、健康體重、口腔保健、視力保護等健康行為方式教育，實現(xiàn)慢性病預防工作的關口前移。公共場所設置慢性病防治公益宣傳廣告，傳播合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康信息，各社區(qū)設置健康教育活動室，向居民提供慢性病防治科普讀物。鼓勵機關、企事業(yè)單位組織開展工間健身、健步走、運動會等活動。依托村（居）委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，大力推廣中醫(yī)藥養(yǎng)生保健方法。推進全民健康生活方式行動，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動。結合各地地域文化，繼續(xù)推動地方特色的慢病防治措施。
3.全社會參與，全面實施城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)提升工程。（1）開展城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測工作。各部門積極建立我省的城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)，推動健康促進工作深入開展，為政府制訂和調整健康教育與健康促進相關政策提供科學依據(jù)。（2）加強學校健康教育與健康促進工作。以中小學為重點，建立學校健康教育推進機制。（3）繼續(xù)開展國家健康促進縣區(qū)和健康促進醫(yī)院創(chuàng)建工作。積極倡導“將健康融入所有政策”，探索政府主導、部門合作以及全社會廣泛參與的健康促進工作長效機制。深入推進健康促進醫(yī)院創(chuàng)建工作，積極倡導醫(yī)院服務理念由“以病人為中心”向“以健康為中心”轉變，推動健康管理關口前移，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，開展健康教育與健康促進服務。（4）健康巡講活動全面推進，繼續(xù)打造“健康隴原行”健康巡講品牌，普及健康知識。（5）推廣普及“村級三件事”和中醫(yī)適宜技術，廣泛宣傳居民健康素養(yǎng)基本知識和技能，提升農(nóng)村人口健康意識，形成良好衛(wèi)生習慣和健康生活方式。（6）加強機關和企事業(yè)單位健康教育與健康促進工作，在各類機關和企事業(yè)單位中開展工作場所健康促進，提高干部職工健康意識，倡導健康生活方式。（7）加強社區(qū)和家庭健康教育與健康促進工作，依托社區(qū)廣泛開展“健康家庭行動”、“新家庭計劃家庭發(fā)展能力建設”和“營養(yǎng)科學進萬家”活動，提高家庭成員健康意識，倡導家庭健康生活方式。（8）全省各地要鼓勵和引導各類媒體辦好健康類欄目和節(jié)目，規(guī)范健康科普工作，制作、播放健康公益廣告，加大公益宣傳力度。（9）進一步做好控煙履約工作。開展控煙宣傳教育、主題宣傳和煙草控制大眾傳播活動，繼續(xù)做好無煙衛(wèi)生計生系統(tǒng)創(chuàng)建、煙草流行監(jiān)測、戒煙咨詢熱線和戒煙門診建設，大力宣傳倡導無煙政府、無煙機關、無煙醫(yī)院、無煙學校以及無煙企業(yè)創(chuàng)建工作，提高公眾對煙草危害的正確認識，促進形成不吸煙、不敬煙、不送煙的良好社會風尚。各地政府要將城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)提升工程納入議事日程，設立健康素養(yǎng)提升行動辦公室和專家組，指定專人負責，制定各項行動計劃，明確分工，確保行動取得實效。
（二）全面實施健康促進模式改革，營造健康支持性環(huán)境。
1.推進健康融入所有政策策略。建立多部門聯(lián)動的慢性病防治協(xié)作工作機制，有效控制慢性病危險因素。堅持“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的大衛(wèi)生、大健康工作思路，強化政府主體責任，建立健康資源整合優(yōu)化機制和部門聯(lián)動促進健康機制，推動基層衛(wèi)生計生工作的重心從醫(yī)療服務向疾病預防、健康管理和醫(yī)療服務并重轉移，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調的，以人人參與為動力的健康治理模式。將以慢性病防治為重點的衛(wèi)生工作納入地方經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃和各地政府以及部門的政績考核內(nèi)容，出臺將健康融入所有政策文件，從政府層面建立公共政策健康風險評估審查制度，構建有利于維護健康、促進健康的政策體系。
衛(wèi)生計生部門要肩負起健康融入所有政策的倡導者、主導者、技術支持者和督導者的職責，主動爭取其他部門的協(xié)調合作，定期發(fā)布年度健康報告，制訂與多部門相關的健康影響因素健康促進策略和干預措施。在公共政策制訂中實施健康風險評估和審查制度，構建有利于健康的公共政策制訂和落實機制，促進跨部門合作和全社會參與。非衛(wèi)生計生部門和社會團體在政策選擇和制訂過程中，積極關注政策對健康的影響，主動開展公共政策或建設發(fā)展項目的健康風險評估和審查工作，主動推進資源、人員和信息共享，積極配合做好甘肅省城鄉(xiāng)居民“健康報告”的編撰和發(fā)布工作，積極主動參加健康融入所有政策有關培訓、論壇和研討活動，積極利用健康融入所有政策協(xié)調機制進行協(xié)商，提高政策的統(tǒng)一性，開展跨部門合作和多部門聯(lián)合行動，承擔全社會健康促進的共同義務。
2.整合健康服務資源。各地政府牽頭對發(fā)展改革、人社、教育、農(nóng)牧、環(huán)保、衛(wèi)生計生、體育、食品藥品監(jiān)管等部門涉及健康服務的各類資源進行整合優(yōu)化，形成各司其職、各負其責的健康促進工作合力，集中資源優(yōu)勢對影響當?shù)爻青l(xiāng)居民健康水平的主要因素和重點疾病進行科學干預，改善生活環(huán)境，養(yǎng)成健康行為，提升健康素養(yǎng)。
3.建設健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。推動綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，嚴格控制塵毒危害，強化職業(yè)病防治，整潔城鄉(xiāng)衛(wèi)生，優(yōu)化人居環(huán)境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設。深入開展全民健康生活方式行動，建設健康家庭、社區(qū)、單位、學校、食堂/酒店、主題公園、步道、小屋等支持性環(huán)境。積極開展全民健身活動，推動公共體育設施建設，轄區(qū)公共體育場地設施和符合開放條件的企事業(yè)單位體育場地設施向社會開放，形成覆蓋城鄉(xiāng)、比較健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發(fā)展理念，強化環(huán)境保護和監(jiān)管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質量、飲用水水源水質和土壤環(huán)境質量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調查、風險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。
4.完善政策環(huán)境。履行《煙草控制框架公約》，繼續(xù)加大控煙宣傳教育力度，加快我省控煙立法進程，加大控煙執(zhí)法力度。研究完善煙草與酒類稅收政策，嚴格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關法律規(guī)定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，調整和優(yōu)化食物結構，倡導膳食多樣化，推行營養(yǎng)標簽，引導企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費者科學選擇營養(yǎng)健康食品。
5.發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢和作用。加強中醫(yī)藥服務體系建設、大力提升中醫(yī)藥服務能力。強化中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務職能，將中醫(yī)藥納入健康體檢、公共衛(wèi)生服務、健康教育等各個領域和環(huán)節(jié)，鼓勵發(fā)展中醫(yī)特色康復服務，傳播中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識，加強中醫(yī)適宜技術推廣，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。
（三）強化規(guī)范診療，提高治療效果。
1.落實分級診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療—康復—長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為患者提供轉診服務。完善雙向轉診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間的有序轉診。
2.提高診療服務質量。建設醫(yī)療質量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時間，推廣應用癌癥個體化規(guī)范治療方案，降低患者死亡率?；緦崿F(xiàn)醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認。
（四）實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險。
1.促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)。各級各類醫(yī)療機構對35歲以上人群實行首診測血壓制度。100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，50%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔疾病預防保健服務。政府機關、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理健康檔案，加強健康和疾病指導管理。有條件的機關、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防治宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。
2.開展個性化健康干預。擴大基本公共衛(wèi)生服務項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重、心理疾病等）檢出和管理。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機構和醫(yī)療機構，開展健康生活方式、合理營養(yǎng)和慢病防治知識的咨詢服務和指導服務，結合臨床慢性病診療工作開展針對患者及其陪員的健康教育，開設戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務，提高戒煙干預能力。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要全面履行健康教育、預防、保健、醫(yī)療、康復等綜合服務職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)要及時了解轄區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和單位醫(yī)務室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風險人群，交由建立基本公共衛(wèi)生服務健康檔案的轄區(qū)機構負責進行定期監(jiān)測與隨訪，各機構共同實施有針對性的干預，有效降低發(fā)病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構開發(fā)并推廣高風險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預的適宜技術，并進行督導和評價。
開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術，開展早期篩查和治療，結合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預防接種。積極開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發(fā)現(xiàn)和干預工作。
（五）促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理。
1.加強慢性病防治機構和隊伍能力建設。在條件成熟地區(qū)依托現(xiàn)有資源建設心血管病、癌癥等慢性病防治區(qū)域中心，建立由區(qū)域和基層中醫(yī)?？茖２≡\療中心構成的中醫(yī)專科專病防治體系。各地區(qū)明確具體的醫(yī)療機構承擔對轄區(qū)內(nèi)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性病防治的技術指導。二級以上醫(yī)院配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責，做好慢性病防治工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)工作實際，提高公共衛(wèi)生服務能力，滿足慢性病防治需求。
2.構建慢性病防治結合工作機制。疾病預防控制機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制。疾病預防控制機構負責開展慢性病及其危險因素監(jiān)測和流行病學調查、綜合防治干預策略與措施、實施指導和防治效果考核評價；醫(yī)院承擔慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作，并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供技術支持；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具體實施人群健康促進、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導、患者干預和隨訪管理等基本公共衛(wèi)生服務。加強醫(yī)防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。
3.建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內(nèi)容和服務流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經(jīng)營、整體式推進為特色的健康管理服務產(chǎn)業(yè)。
（六）完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。
1.完善醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策。制訂完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌相關政策，積極推進支付方式改革，建立城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)即時結報制度，探索建立引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對慢性病患者采取按人頭打包付費等多種形式的付費方式。完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)療保險差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發(fā)展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展各類慢性病相關保險經(jīng)辦服務。按規(guī)定對符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對象、特困人員實施醫(yī)療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織將優(yōu)質資源向貧困地區(qū)和農(nóng)村延伸，開展對特殊人群的醫(yī)療扶助。
2.保障藥品生產(chǎn)供應。鼓勵專利到期藥物的仿制和生產(chǎn)，保證仿制藥質量，優(yōu)先選用通過一致性評價的慢性病防治仿制藥，對于國內(nèi)尚不能仿制的藥品，積極通過藥品價格談判或議定等方法，合理降低采購價格。進一步完善基本藥物目錄，做好二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥銜接。發(fā)揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。
（七）強化示范帶動，提高慢性病綜合防治能力。
積極開展政府主導下的慢性病綜合防控示范區(qū)建設，基層醫(yī)療機構積極開展社區(qū)診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》乐尾呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結推廣示范區(qū)建設經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防治工作。到2025年，力爭全省每個地級市均建有慢性病綜合防控示范區(qū)。
充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地健康促進模式改革領導小組的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防治的組織協(xié)調，將慢性病防治工作作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個或1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導，改善環(huán)境質量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環(huán)境；促進合理膳食、適量運動、控煙限酒，培育健康人群。
繼續(xù)推進省級慢性病綜合防治研究項目，在慢性病綜合防治的政策研究、宣傳教育、干預控制、監(jiān)測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等方面進行深入探索，不斷提高慢性病綜合防治能力和水平。
（八）加強資源共享，完善慢性病監(jiān)測信息管理。
建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機構、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間公共衛(wèi)生服務、診療信息互聯(lián)互通，推動電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享。應用互聯(lián)網(wǎng)+、健康大數(shù)據(jù)為簽約服務的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務。利用省、市州、縣市區(qū)三級人口健康信息和疾病預防控制信息管理系統(tǒng)，規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)全人群的死因監(jiān)測和心腦血管疾病、腫瘤等慢性病及相關危險因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔，實現(xiàn)慢性病管理信息化。
（九）統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅動健康服務業(yè)發(fā)展。
1.動員社會力量開展防治服務。各地政府要加強政策引導，通過市場準入以及產(chǎn)業(yè)、財政、稅收等政策，大力推動發(fā)展綠色產(chǎn)業(yè)、健康產(chǎn)業(yè)、控制污染、保護生態(tài)，創(chuàng)造宜居的促進公眾健康的生活和工作環(huán)境。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機構以及基金會等公益慈善組織、商業(yè)保險機構、行業(yè)協(xié)會學會、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等通過競爭擇優(yōu)的方式，參與區(qū)域醫(yī)療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創(chuàng)新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結構合理的健康服務業(yè)體系發(fā)展。
2.促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老緊密結合，為老年人提供健康管理服務。深入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構，有條件的二級以上綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院設置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務。
3.推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應用。促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，探索慢性病健康管理服務新模式。充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務應用，提供優(yōu)質、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
（十）加強科技支撐，促進技術合作和國際交流。
加強慢性病基礎研究、應用研究?？萍疾块T在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治和應用研究，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械、新型疫苗、創(chuàng)新藥物和中醫(yī)藥的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用。
加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協(xié)作。
六、保障措施
（一）加強組織領導，推進規(guī)劃實施。將促進全民健康和健康甘肅作為轉變發(fā)展方式、實現(xiàn)科學發(fā)展的新戰(zhàn)略，融入各項公共政策，加強對慢性病防治工作的組織領導，將慢性病防治工作納入全省經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立目標責任制，實行績效管理。認真執(zhí)行中國疾病預防控制中心、國家癌癥中心、國家心血管病中心制訂的專項行動計劃，積極指導各地推進行動計劃的實施。各地要切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎勵等措施，大力加強社會動員，努力形成政府主導、全社會參與的防治模式。
（二）履行部門職責，落實綜合措施。成立慢性病防治工作領導小組，下設辦公室，加強部門間協(xié)調溝通，建立慢性病防治工作各級聯(lián)席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監(jiān)督的工作機制，協(xié)調解決慢性病防治工作重大問題，落實各項防治措施。
衛(wèi)生計生部門制訂慢性病防治方案，將慢性病防治作為基本公共衛(wèi)生服務均等化的核心內(nèi)容，做好基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務的銜接，實現(xiàn)防治有效結合。研究建立慢性病綜合防治重大專項，做好組織協(xié)調、技術指導、健康教育與行為干預、預防治療和監(jiān)測評估。評價防治效果，推廣適宜技術，指導社會和有關部門開展慢性病預防工作。
發(fā)展改革部門將慢性病防治納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，加強慢性病防治能力建設，保障慢性病防治工作的基本條件。
教育部門將營養(yǎng)、慢性病和口腔衛(wèi)生知識納入中小學健康教育教學內(nèi)容，監(jiān)督、管理和保證中小學生校園鍛煉的時間和質量。
民政、公安和統(tǒng)計部門積極配合衛(wèi)生計生部門做好殯葬、戶籍信息、統(tǒng)計等數(shù)據(jù)的交換和核對，減少死亡漏報，保證人口數(shù)據(jù)和死因監(jiān)測數(shù)據(jù)的科學性、權威性與可靠性。民政部門逐步加大救助力度，對符合當?shù)蒯t(yī)療救助條件的慢性病患者及家庭，積極納入醫(yī)療救助范圍。
財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、疾病譜的轉變以及疾病負擔的變化，按照政府衛(wèi)生投入相關政策規(guī)定落實慢性病防治經(jīng)費。
人力資源和社會保障部門要積極完善基本醫(yī)療保險政策，做好基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務在支付上的銜接，逐步提高保障水平，減輕參保人醫(yī)療費用負擔，進一步完善門診相關保障政策的支付方式，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用。
體育部門貫徹落實《全民健身條例》，積極推行《全民健身計劃》，提高人均體育場地面積和經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例，科學指導并開展群眾性體育活動。
科技、工業(yè)和信息化、環(huán)境保護、農(nóng)業(yè)、商務、廣電新聞、食品藥品監(jiān)督管理等部門要按照職能分工，密切配合、履職盡責。
（三）增加公共投入，拓寬籌資渠道。建立慢性病防治工作的社會多渠道籌資機制。發(fā)揮公共財政在慢性病防治工作中的基礎作用，不斷增加公共財政投入，逐步擴大服務范圍，提高服務標準，加大對貧困地區(qū)慢性病防治工作支持力度，完善投入方式，評估投入效果，提高資金效益。鼓勵社會各界投入，引導國際組織、企事業(yè)單位和個人積極參與，為防治慢性病提供公益性支持。
（四）加強人才培養(yǎng)，提高服務能力。實施衛(wèi)生中長期人才規(guī)劃，建設一支適應慢性病防治工作需要的醫(yī)學專業(yè)與社會工作相結合的人才隊伍。加強醫(yī)教協(xié)同，做好醫(yī)學教育的頂層設計，推動醫(yī)學教育改革，調整課程體系，加強對醫(yī)學生慢性病防治相關理論、知識和能力的教育培養(yǎng)。加強慢性病防治復合型人才培養(yǎng)，特別注重培養(yǎng)既掌握臨床醫(yī)學技能又熟悉公共衛(wèi)生知識的人才，在全科醫(yī)生、住院醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓中，強化慢性病防治內(nèi)容，提高防治技能；加強基層慢性病和口腔疾病防治實用型人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員服務能力，切實加強政策保障，使基層醫(yī)療衛(wèi)生人才引得進、用得上、留得??；加強對康復治療人員的培養(yǎng)力度，提高慢性病患者的康復醫(yī)療服務水平，降低慢性病致殘率和殘疾程度；加強學術帶頭人和創(chuàng)新型人才培養(yǎng)，全面提高慢性病科學防治水平。鼓勵和支持社會工作人員、各專業(yè)學（協(xié)）會參與慢性病防治工作。
（五）強化監(jiān)測、監(jiān)督與評價。建立規(guī)劃實施監(jiān)測體系和監(jiān)督評價機制，組織開展規(guī)劃實施進度和效果評價，將規(guī)劃實施情況作為各級政府督查督辦的重要事項，推動各項規(guī)劃目標任務落實，及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善政策。針對規(guī)劃落實情況，定期交流信息，聯(lián)合開展督查和效果評價，科學分析投入產(chǎn)出效益，綜合評價政策措施效果。2020年接受國家對規(guī)劃實施情況進行的中期評估，2025年接受國家終期評估。
