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甘政辦發(fā)〔2017〕47號(hào)
各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會(huì)，省政府有關(guān)部門(mén)，中央在甘有關(guān)單位：
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）精神，為進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)工作，經(jīng)省政府同意，決定對(duì)《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（甘政辦發(fā)〔2014〕187號(hào)）明確的籌資標(biāo)準(zhǔn)、重大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用再報(bào)銷等相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、充分認(rèn)識(shí)政策調(diào)整的意義
我省自2013年開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作以來(lái)，城鄉(xiāng)居民大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。但仍有部分重大疾病患者（含大病住院、門(mén)診慢特病患者）就醫(yī)費(fèi)用自負(fù)比例較高，家庭承受能力有限，導(dǎo)致因大病致貧、返貧的情況依然存在。
調(diào)整現(xiàn)有大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策，旨在不增加城鄉(xiāng)居民個(gè)人籌資額的條件下，通過(guò)從財(cái)政基本醫(yī)?；鹪隽坎糠痔崛∫欢~度，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民重大疾病大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，制定向重大疾病患者和困難群體傾斜政策，大幅提高城鄉(xiāng)居民重大疾病患者合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，大幅降低個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，建立重大疾病長(zhǎng)效保障機(jī)制，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民因重大疾病致貧、返貧問(wèn)題，助力全省脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。
二、明確政策調(diào)整的主要內(nèi)容
（一）調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等八部門(mén)《關(guān)于做好2016年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕2號(hào)）要求，結(jié)合我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況，從2017年起，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)從原來(lái)人均30元提高到55元，用于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償和新增自負(fù)高額醫(yī)療費(fèi)用的再報(bào)銷。增加的25元從財(cái)政新增基本醫(yī)保補(bǔ)助資金中安排，不再增加城鄉(xiāng)居民個(gè)人籌資額。
大病保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年參保人數(shù)計(jì)算，以市州為單位，每年年初從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中上繳到省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行單獨(dú)管理，分賬核算。資金撥付按照《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》、《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作考核辦法（試行）》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕3號(hào)）相關(guān)規(guī)定辦理。
（二）穩(wěn)定原有大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策。繼續(xù)執(zhí)行《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》、《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）的報(bào)銷政策，即：全省參保（合）城鄉(xiāng)居民住院和門(mén)診慢特病大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策按現(xiàn)行規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元（符合農(nóng)村建檔立卡貧困人群、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員降低至3000元）以上部分作為補(bǔ)償基數(shù)，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，報(bào)銷比例分段遞增。報(bào)銷比例為：0—1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷50%；1—2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷55%；2—5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷60%；5萬(wàn)元以上報(bào)銷65%。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級(jí)在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，上不封頂。
（三）增加重大疾病患者費(fèi)用再報(bào)銷政策。
1.經(jīng)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元以上的部分（不含3萬(wàn)元），大病保險(xiǎn)再次給予按比例分段遞增報(bào)銷。報(bào)銷比例為：0—1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷80%；1—2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷90%；2—5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷95%；超過(guò)5萬(wàn)元報(bào)銷98%。報(bào)銷金額上不封頂。
2.取消原門(mén)診慢特病大病保險(xiǎn)年內(nèi)最高報(bào)銷5萬(wàn)元的限制，上不封頂。
3.在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（含以上第一、第二項(xiàng)）報(bào)銷的基礎(chǔ)上，對(duì)符合民政醫(yī)療救助條件的患者，按現(xiàn)行醫(yī)療救助政策執(zhí)行。
（四）繼續(xù)執(zhí)行管辦分開(kāi)的經(jīng)辦方式。調(diào)整后的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保持原有經(jīng)辦方式不變，繼續(xù)按照管辦分開(kāi)原則，由政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。經(jīng)招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與省醫(yī)改辦簽訂保險(xiǎn)合同，合作期限原則上不少于3年。堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則，經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除為患者大病保險(xiǎn)補(bǔ)償及招標(biāo)確定的運(yùn)行成本和盈利后，結(jié)余部分納入省級(jí)財(cái)政大病保險(xiǎn)資金賬戶管理，用于大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，因政策性因素超支，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。
三、進(jìn)一步做好政策銜接
?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民就醫(yī)報(bào)銷，按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次報(bào)銷補(bǔ)償。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷補(bǔ)償總額不得超過(guò)參?；颊吆弦?guī)醫(yī)療總費(fèi)用。
（二）各級(jí)醫(yī)保管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要保持基本醫(yī)保報(bào)銷政策穩(wěn)定，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷政策不低于以往已確定的住院和門(mén)診慢特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄈ┍就ㄖ_定調(diào)整的內(nèi)容從2017年4月1日起實(shí)施。本通知未作調(diào)整的仍按《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》和《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄋ模┮獓?yán)格執(zhí)行《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（甘政辦發(fā)〔2016〕49號(hào)）要求，對(duì)確定的分級(jí)診療病種，未經(jīng)轉(zhuǎn)診越級(jí)診療、未經(jīng)審核私自到省外就醫(yī)的，大病保險(xiǎn)執(zhí)行與基本醫(yī)保相同的不予報(bào)銷政策。符合分級(jí)診療條件但使用基本醫(yī)保目錄外藥品及診療項(xiàng)目的，大病保險(xiǎn)亦不予報(bào)銷。
四、強(qiáng)化保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策是充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)托底保障作用，最大限度提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平的重要舉措。各級(jí)各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，細(xì)化配套措施，發(fā)揮政策合力。各級(jí)醫(yī)改部門(mén)要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)，完善考核評(píng)估，確保大病保險(xiǎn)政策持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行。
（二）增強(qiáng)服務(wù)能力。各級(jí)醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極推動(dòng)基本醫(yī)保管理信息平臺(tái)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，及時(shí)提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算信息。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)加強(qiáng)與醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，增設(shè)服務(wù)窗口和網(wǎng)點(diǎn)，進(jìn)一步提升服務(wù)能力，方便群眾報(bào)銷。
（三）規(guī)范診療行為。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)規(guī)范診療行為，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。要嚴(yán)格按照分級(jí)診療病種收治病人，按臨床路徑和基本醫(yī)保目錄規(guī)范診治，違反上述規(guī)定者按有關(guān)規(guī)定予以處理。
（四）加強(qiáng)政策宣傳。各地各有關(guān)部門(mén)要通過(guò)多種途徑廣泛宣傳大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策，提升群眾的知曉率。基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)要設(shè)置政策公示牌、宣傳展架和業(yè)務(wù)咨詢臺(tái)，建立對(duì)大病患者的告知制度。要加大對(duì)經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)和群眾受益事例的典型宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
附件：相關(guān)內(nèi)容解釋
甘肅省人民政府辦公廳
2017年3月22日
?。ù思_(kāi)發(fā)布）
附件
相關(guān)內(nèi)容解釋
一、“大病”界定：按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》規(guī)定，現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策中的“大病”按照費(fèi)用來(lái)界定。綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入情況，我省將大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線設(shè)為5000元。
二、門(mén)診慢特?。河沙青l(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門(mén)確定的，不需要住院治療，但需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療的特殊慢性病。
三、報(bào)銷程序：城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報(bào)銷，按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次報(bào)銷補(bǔ)償，實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。
四、先看病、后付費(fèi)：參保（合）城鄉(xiāng)居民在省、市、縣、鄉(xiāng)、村所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)的，住院患者入院時(shí)免交押金，出院時(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)行即時(shí)結(jié)算，個(gè)人只支付自負(fù)費(fèi)用部分。門(mén)診慢特病患者也適用于先看病、后付費(fèi)。
五、分級(jí)診療：根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》要求，遵循“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的原則，實(shí)施分級(jí)診療制度。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)50種一般疾病，縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)250種常見(jiàn)病多發(fā)病，市級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)150種常見(jiàn)大病，省級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)50種疑難危重疾病，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療目標(biāo)。
六、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：即符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄的醫(yī)療費(fèi)用，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。符合基本醫(yī)保目錄但不執(zhí)行分級(jí)診療規(guī)定、未經(jīng)審核私自到異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
七、上不封頂：對(duì)于嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度、落實(shí)臨床路徑管理、符合基本醫(yī)保目錄的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷，上不封頂。
八、臨床路徑管理：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生按照規(guī)定的診療規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，使病人從入院到出院接受規(guī)范的檢查、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。
