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甘政辦發(fā)〔2016〕49號
各市、自治州人民政府，省政府各部門：
為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)精神，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全完善符合我省實際的分級診療制度，經(jīng)省政府同意，提出如下實施意見。
一、總體要求
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全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神，遵循以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制的原則，以提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網(wǎng)絡、運行機制和激勵機制，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學合理的就醫(yī)秩序，逐步建立符合省情的分級診療制度，切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及。
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到2017年，鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約覆蓋率達到50%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療量占總診療量的65%以上，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣；二、三級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率達到10%以上，省市級醫(yī)院50+n種（n代表各地結(jié)合實際自行增加的病種數(shù),下同）、縣級醫(yī)院250+n種、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)50+n種分級診療病種按臨床路徑的規(guī)范化治療率達到40%以上；縣級醫(yī)院住院患者按病種付費的覆蓋面達到90%以上，提供中醫(yī)藥服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）、村衛(wèi)生室比例分別達到100%和85%，中醫(yī)診療比例達到40%以上，縣級綜合醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合診療率達60%以上。
到2020年，基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當、職責明晰、功能完善的醫(yī)療服務體系基本構(gòu)建；基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式基本形成，以病種為基礎的符合我省省情的分級診療制度體系基本建立并完善。
二、主要措施
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1.完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制。繼續(xù)加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，改善基層服務條件。改革基層醫(yī)療機構(gòu)“收支兩條線”財務管理辦法，制定《進一步完善基層醫(yī)療機構(gòu)運行機制的實施意見》，建立激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)活力的獎懲機制，調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性。加強人才培養(yǎng)，進一步提高基層的服務能力和水平。
2.大力推進醫(yī)生簽約服務工作。制定《甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務工作指導方案》，以鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生為主體，采取簽約服務模式，為轄區(qū)內(nèi)居民提供常見病、多發(fā)病診療和雙向轉(zhuǎn)診、基本公共衛(wèi)生以及健康管理等服務。按照知情、自愿、自費的原則，提供服務的簽約團隊可根據(jù)服務群體需求提供差異化的簽約服務，并收取一定的費用。規(guī)范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制，推動簽約服務與分級診療制度相銜接，落實基層首診制。
3.建立縣級醫(yī)院運行新機制。按照《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)甘肅省全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》（甘政辦發(fā)〔2015〕144號）精神，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保證可持續(xù)的縣級公立醫(yī)院運行新機制。縣級（二級）醫(yī)院作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶，負責為縣域城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務，開展250+n種常見病、多發(fā)病診療和急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診。
4.發(fā)揮省市級醫(yī)院引領作用。省市級（三級）醫(yī)院重點負責50+n種疑難急危重疾病的治療、下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的救治和教學、科研等工作，向縣級醫(yī)院提供多種形式的對口支援幫扶，與縣級（二級）醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診制度，對通過縣市區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務。同時，發(fā)揮在醫(yī)學科學、技術創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領作用，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供技術支持、人才培養(yǎng)。
5.執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診和備案制度。要暢通上下轉(zhuǎn)診通道，對確需上轉(zhuǎn)的患者，有關醫(yī)療機構(gòu)要及時出具轉(zhuǎn)診證明和患者知情同意書，并積極協(xié)助做好轉(zhuǎn)診和備案服務。對經(jīng)過治療，診斷明確、病情穩(wěn)定的下轉(zhuǎn)患者，下級醫(yī)療機構(gòu)應按有關要求積極做好治療、康復、護理和備案等服務，不得推諉。
?。ǘ┨嵘鶎俞t(yī)療機構(gòu)服務能力。
1.加快縣級醫(yī)院重點?？萍凹毙璞∪鯇W科建設。嚴格按照“填平補齊”原則，省級財政安排專項資金、項目縣醫(yī)院適當自籌，用于重癥醫(yī)學科、新生兒重癥醫(yī)學科2個重點?？萍皨D產(chǎn)科、兒科、急診科、麻醉科、病理科等急需薄弱學科建設。各地、各有關部門要在財政補助等方面向基層急需的婦產(chǎn)科、兒科傾斜，在薪酬發(fā)放、職稱晉升等方面向急需的薄弱學科醫(yī)生傾斜，補充更新薄弱學科建設所需設備，持續(xù)強化信息化建設，不斷加強專科人才培訓，快速有效提升縣級醫(yī)院服務能力。
2.推進區(qū)域醫(yī)療資源共享。加強省、市、縣級醫(yī)院醫(yī)療資源有效協(xié)作和集約化利用，根據(jù)服務人口、專業(yè)特色，優(yōu)先依托縣級公立醫(yī)院，整合建立區(qū)域內(nèi)的檢查檢驗、病理診斷、醫(yī)學影像、心電、消毒供應等中心（偏遠民族地區(qū)也可以由市州建立），有條件的地方可探索單獨設立，降低醫(yī)療成本。推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗、影像、心電、病理等信息與區(qū)域檢驗、影像等中心互聯(lián)互通，實現(xiàn)技術資源共享。加強醫(yī)療質(zhì)量控制，推進同級醫(yī)療機構(gòu)間以及醫(yī)療機構(gòu)與獨立檢查檢驗機構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認?？h級公立醫(yī)院改革補償經(jīng)費優(yōu)先用于區(qū)域中心建設。
3.加強基層血液保障機制建設。加強臨床用血監(jiān)管，完善臨床用血管理制度，推進基層儲血點和醫(yī)療機構(gòu)輸血科規(guī)范化建設，由省發(fā)展改革委立項，以縣級醫(yī)療機構(gòu)為依托，利用2年時間，分批逐步在全省范圍內(nèi)建設80個采儲血點，建成省市縣采、供、儲血網(wǎng)絡，確保90%常見病、多發(fā)病在縣域內(nèi)治療用血和急診用血，保證基層臨床用血及時安全。
4.完善120急救網(wǎng)絡體系建設。進一步加強農(nóng)村緊急救援醫(yī)療服務體系建設，建立覆蓋城鄉(xiāng)、功能比較完善的院前急救指揮體系，保障和維護人民群眾的健康和生命安全。建立和完善省、市、縣三級120指揮調(diào)度系統(tǒng)并實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)，強化基層醫(yī)療機構(gòu)急救能力建設，配備鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救車GPS調(diào)度終端，建成縱向貫通、橫向覆蓋的省、市、縣、鄉(xiāng)四級急救醫(yī)療網(wǎng)絡。
5.細化質(zhì)量管理。充分發(fā)揮各級醫(yī)療質(zhì)量控制中心、醫(yī)院質(zhì)量管理部門在控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全中的基礎作用，制定各級各類醫(yī)療質(zhì)量控制中心專業(yè)規(guī)范和考核標準，加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量管理和專業(yè)技術指導。落實醫(yī)療質(zhì)量安全分析評議會制度、處方點評制度和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)積分制度，加強質(zhì)量檢查和考核，促進合理診療。
6.提升基層中醫(yī)藥服務能力。建立以市、縣中醫(yī)院為龍頭，綜合醫(yī)院中醫(yī)科、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）中醫(yī)科為主體，其他醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥技術為補充的中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡，優(yōu)化中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置，鼓勵基層使用中醫(yī)適宜技術。加強縣級中醫(yī)院重點中醫(yī)專科（專?。┙ㄔO，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療能力和綜合服務能力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）設置中醫(yī)科，配備中醫(yī)診療設備，熟練運用中醫(yī)適宜技術，開展中醫(yī)藥診療，提供中藥飲片服務。
?。ㄈ┌l(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。
1.加快推進醫(yī)保支付政策改革。在總額預付的基礎上，加快推進按病種、按人頭付費等復合型付費方式,城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一執(zhí)行鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)50+n種、縣級醫(yī)院250+n種、省市級醫(yī)院50+n種分級診療病種要求。堅持“結(jié)余留用，超支不補”的原則，完善差別化支付制度，按照“總額包干+適度獎懲”的辦法，提升醫(yī)保基金的使用效率。除危急重癥患者外，凡符合分級診療病種診斷的醫(yī)?；颊?，原則上只能在參保地或省內(nèi)參保地以外所有相應級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得越級診療，具體按照《甘肅省衛(wèi)生計生委、甘肅省發(fā)展改革委、甘肅省財政廳關于印發(fā)甘肅省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)違約行為基金扣減辦法的通知》（甘衛(wèi)發(fā)〔2015〕314號）執(zhí)行。建立省級結(jié)算平臺，統(tǒng)一處理和協(xié)調(diào)在省級醫(yī)療機構(gòu)就診的50+n種重大疾病分級診療病種新農(nóng)合基金結(jié)算。落實“先看病、后付費”制度，做好新農(nóng)合與大病保險、民政救助等保障機制相互銜接及跨省就醫(yī)費用的核查、結(jié)報工作，具體按照《甘肅省衛(wèi)生計生委、甘肅省財政廳關于印發(fā)甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病省內(nèi)就醫(yī)費用省級結(jié)算及跨省就醫(yī)費用核查結(jié)報工作實施方案的通知》（甘衛(wèi)發(fā)〔2016〕19號）要求，由縣市區(qū)醫(yī)保管理部門與各級醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議并落實，鼓勵各地積極探索開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。
2.加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管。強化日常監(jiān)管，利用全省網(wǎng)上監(jiān)管平臺對醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、轉(zhuǎn)診率、床位使用率等22項重點指標進行實時監(jiān)控和全程紅線預警管理。加強重大疾病的臨床路徑管理，在監(jiān)管平臺上增加臨床路徑和合理用藥模塊，完善網(wǎng)上網(wǎng)下相結(jié)合的基金安全和醫(yī)療服務行為監(jiān)控措施。2016年起，對省衛(wèi)生計生委確定的省市級50種重大疾病、縣級250種常見病、鄉(xiāng)級50種一般疾病分級診療病種進行臨床路徑管理；各市州、縣市區(qū)根據(jù)當?shù)亟?年疾病譜特點，確定轄區(qū)內(nèi)新增的分級診療病種，并制定差異化的臨床路徑，報省醫(yī)保管理機構(gòu)備案后執(zhí)行。要加強對醫(yī)保監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果的利用，并與日常工作督導、年度考核評價相結(jié)合，為更好地發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц丁⒇斦a助等政策引導和制約作用提供支撐。
3.加強各項保障政策的銜接。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、疾病應急救助、民政醫(yī)療救助和商業(yè)保險等多種保障制度的有效銜接，落實33種門診慢特病、50種重大疾病保障、大病保險與民政醫(yī)療救助政策。對參保城鄉(xiāng)居民（含建檔立卡農(nóng)村貧困人口）的門診慢特病診療費用，在基本醫(yī)保報銷后，由大病保險按規(guī)定給予再次報銷，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，提高實際補償比例。實現(xiàn)基本醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民大病保險信息對接，在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口實現(xiàn)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、民政醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報服務。
?。ㄋ模┲鸩嚼眄樶t(yī)療服務價格。
根據(jù)《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》（中發(fā)〔2015〕28號）精神，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，在確保醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)保資金可承受、群眾負擔不增加的基礎上，用小步快走的方式，分步適時理順服務價格。控制縣外轉(zhuǎn)診率，調(diào)整醫(yī)保付費標準，落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務報酬補償，科學調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務項目價格；進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實杜絕過度檢查、過度醫(yī)療；采取集中采購招標、協(xié)商談判等方式，降低藥品、高值醫(yī)用耗材和部分醫(yī)用設備檢查的價格；強化價格調(diào)整與醫(yī)保支付政策的有效銜接，合理確定不同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務價格差距和醫(yī)保支付比例，引導患者基層首診、分流就醫(yī)。
?。ㄎ澹┖侠砼渲冕t(yī)療人力資源。
1.推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)精細化管理。省、市、縣、鄉(xiāng)建立固定、有序、緊密的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療服務體系和一對一的幫扶關系，并加強多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的日常管理，建立雙考核雙掛鉤（考核結(jié)果與職稱評審、崗位等級認定掛鉤）的評價機制，對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師從學科建設、培訓帶教、科研、新技術的運用、服務能力提升等方面進行精細化考核管理，確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度落到實處。具體按照《甘肅省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)〈甘肅省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法（2014）〉的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2014〕471號）和《甘肅省衛(wèi)生計生委、甘肅省發(fā)展改革委、甘肅省財政廳、甘肅省人社廳關于印發(fā)甘肅省多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師下基層服務考核及補償實施意見（試行）的通知》（甘衛(wèi)發(fā)〔2016〕21號）執(zhí)行。
2.加大基層醫(yī)師培養(yǎng)力度。大力開展基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)和業(yè)務培訓，嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，新進入醫(yī)療機構(gòu)擬從事臨床工作的高等院校臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學、中醫(yī)學和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科及以上畢業(yè)生須在規(guī)范化培訓后上崗。加大全科醫(yī)師培養(yǎng)培訓力度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2—3名合格的全科醫(yī)生。
?。?gòu)建高效的衛(wèi)生信息化平臺。
1.加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設。推進居民電子健康檔案信息系統(tǒng)、新農(nóng)合省級平臺、醫(yī)療機構(gòu)HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）系統(tǒng)、民政醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接和信息共享，建成區(qū)域性人口健康衛(wèi)生信息平臺，完成全省新農(nóng)合一卡通、健康檔案和二級以上醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)的信息對接整合，實現(xiàn)住院費用即時結(jié)報、健康檔案和網(wǎng)上實時動態(tài)監(jiān)管，提高醫(yī)院管理效率，逐步推動建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
2.強化遠程醫(yī)療能力建設。鼓勵二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，優(yōu)化診療流程，加強預約診療、上下轉(zhuǎn)診、檢查結(jié)果查詢和費用結(jié)算等服務。充分發(fā)揮電信、移動等運營商和互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術手段在分級診療中的作用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率。
三、組織保障
（一）加強組織領導。各地政府要高度重視分級診療體系建設，抓緊制定符合本地實際的實施方案，切實加強組織領導，建立相關協(xié)調(diào)機制，明確任務分工，加大推進力度。衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、財政、人社等部門要加強溝通協(xié)調(diào)，各司其職，分工協(xié)作，合力推進分級診療制度的順利實施。
?。ǘ娀O(jiān)管考評。衛(wèi)生計生、人社部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，嚴格落實首診責任制和轉(zhuǎn)診審批責任制，加大對醫(yī)療機構(gòu)用藥、轉(zhuǎn)診、收費等行為的監(jiān)督力度，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療機構(gòu)服務規(guī)范、收費合理，提升服務質(zhì)量和管理效率。衛(wèi)生計生部門要會同相關單位及第三方評估機構(gòu)，加強對分級診療工作的考核評估，根據(jù)實際開展情況進行科學調(diào)整，持續(xù)增強分級診療服務實效。省衛(wèi)生計生委要會同省直有關部門適時對各地推進分級診療制度建設情況進行指導和督促檢查，對階段性工作進行總結(jié)分析，及時通報進展情況。
（三）積極宣傳引導。各地、各部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，廣泛宣傳疾病預防知識，促進患者樹立科學就醫(yī)理念，合理選擇就診醫(yī)療機構(gòu)。要大力加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力提升和分級診療工作的宣傳，增強管理人員和醫(yī)務人員分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的意識，提高群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和分級診療的認知度和認可度，改變就醫(yī)觀念和習慣，就近、優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。
本實施意見有效期5年。
甘肅省人民政府辦公廳
2016年4月21日
